Servez-vous, y’en a pour tout le monde.

Aux médecins qui sont clientélistes mais se plaignent de trop travailler,

Aux médecins qui pleurent de ne pas trouver de successeurs mais ne font rien pour en trouver,

Aux médecins qui se plaignent du peu d’intérêt des jeunes pour le métier mais ne veulent pas de stagiaires chez eux et ne font rien pour donner envie,

Aux médecins qui dénigrent leurs confrères ou remplaçants pour se brosser,

Aux médecins qui se plaignent des jeunes qui travaillent moins qu’eux l’ont fait, et puis" les femmes, hein, franchement!"

Aux médecins qui veulent refiler leurs gardes mais "oublient" systématiquement de payer le forfait ou les tiers-payants au remplaçant,

Aux médecins qui n’ont pas de secrétaire, ni informatique, bossent dans un cabinet vétuste en voyant plus de 50 patients par jour et s’étonnent de ne pas trouver de remplaçants,

Aux remplaçants qui plantent les médecins qu’ils doivent remplacer au dernier moment pour convenance personnelle,

Aux remplaçants qui se plaignent du peu d’offres de remplacement mais limitent leur recherche à CHUCity,

Aux remplaçants qui veulent une secrétaire et des bonnes conditions de travail mais rechignent à laisser un pourcentage correct au médecin installé,

Aux remplaçants qui ne viennent que pour le chèque en bossant par dessus la jambe,

Aux remplaçants qui changent tous les traitements de fond des patients sans rien expliquer en disant que le remplacé ne fait que de la merde,

Aux patients qui savent que les antibiotiques, c’est pas automatique, SAUF que pour EUX y’a que ça qui fonctionne docteur,

Aux patients qui ne viennent pas au rendez-vous pris en urgence le matin même, sans prévenir, alors qu’on vient de refuser des patients,

Aux patients qui aiment parler des profiteurs de la sécu mais n’hésitent pas à te demander de rajouter tel ou tel médicament sur leur ordonnance "au cas où", pour être remboursés d’un traitement sans ordonnance, ou de rajouter quelques jours à un arrêt de travail,

Aux patients qui râlent quand tu es en retard mais qui une fois dans le bureau restent 3/4 d’heures pour x motifs,

Aux patients qui se plaignent que leur médecin prend ENCORE des vacances mais attendent son retour pour consulter, refusant de voir le remplaçant,

Aux patients qui t’extorquent certains traitements ou imageries, mais vont te faire tout un laïus sur les examens inutiles et la dangerosité des médicaments prescrits par les vilains médecins,

A toutes ces personnes, j’ai envie de dire que tout finit par se payer et que chacun est responsable à son niveau des difficultés d’exercer et du manque d’envie de certains jeunes médecin de s’installer.

(je précise que bien sûr ces exemples ne concernent pas tous les médecins et patients, mais que j’ai rencontré chaque situation)

Retour aux sources.

Et alors, qu’est-ce que tu deviens?

Excitation mêlée de nostalgie il y a peu lorsque j’ai su que je venais remplacer mon médecin de famille pour le dépanner quelques jours. Le médecin de feue ma grand-mère, de mes parents au sens large. Installé dans la petite ville où j’ai passé mes quatre années de collège, non loin du village ou j’ai presque toujours vécu, dans le département voisin de celui que j’habite actuellement.

Je le savais, en venant remplacer dans ce cabinet, que j’allais recroiser des connaissances, des amis d’enfance… Et j’en étais assez content. Mais j’ai oublié un instant que je n’allais pas à un repas d’anciens du collège mais bien dans un cabinet de médecine générale. Que la vie n’avait aucune raison d’avoir épargné ceux qui 15 ans plus tôt jouissaient avec moi de l’insouciance de la jeunesse.

Et alors, qu’est-ce que tu deviens?

Je vois donc Marc, 2 ans de plus que moi, pour organiser une cure de sevrage alcoolique. Des ivresses festives de la fin du collège il a basculé dans la consommation chronique avec perte d’emploi depuis quelques semaines. J’apprends qu’il est en couple avec une amie de ma soeur, qu’ils ont un enfant de 6 mois et que la situation est devenue plus que délicate. Difficile consultation en trois temps, la première partie assez gaie de revoir un ancien camarade, la deuxième assez grave et professionnelle en essayant d’apporter la meilleure réponse possible, la troisième emplie d’émotion quand il me relate ses soucis quotidiens et quand on se remémore les souvenirs anciens et que je conclue la consultation d’une poignée de main sincèrement chaleureuse en lui donnant le rendez-vous pris en addictologie.

Je vois ensuite Sylvain, qui était dans ma classe, avec qui je m’entendais bien. Il faisait parti des "cools" du collège, ceux qui sortent entre copains, fument et ne font pas trop leurs devoirs. J’avais beau être une tête d’ampoule (comme dans "Malcolm") je m’arrangeais bien avec tout le monde, un peu grâce à mon humour et ma "grande gueule", un peu car je ne cachais pas mes copies quand les élèves avec moins de facilités (et moins de travail, aussi) tentaient de copier sur moi pendant les contrôles. Il vient pour un lumbago en accident de travail après un effort de soulèvement, lui qui travaille dans le bâtiment depuis plus de 10 ans déjà. Les pépins physiques se succèdent, et sa santé ne va guerre mieux que la santé économique de son entreprise qui souffre de la crise et plonge l’ensemble des employés dans la morosité. Il finit par me dire en fin de consultation ce que je pensais depuis le début mais que je ne voulais l’entendre dire "En tout cas toi tu as bien réussi, la crise elle vous touche pas les docteurs"… Malaise, gêne. Je ne lui en veux pas, je pense sincèrement qu’il ne l’a pas dit méchamment mais j’ai été remué par sa remarque.

Je vois aussi Jean-Luc pour un renouvellement. Il me parle de ses troubles du sommeil et de son moral au plus bas à l’approche des 10 ans de la mort de son fils Yann. Yann, plus jeune que moi de 2 ans, avait trouvé la mort dans un tragique accident de scooter qui avait secoué tout le monde à l’époque, même si c’était quelques années après mon départ du collège. Tout le monde se connaît dans cette petite ville et ce genre d’évènement est un traumatisme pour tous, ados, parents, professeurs… Il me dit tenir grâce à son travail, aux amis de son fils qui viennent le voir de temps en temps, mais que sa femme et lui ne sont plus que des colocataires, lui ayant besoin d’en parler quotidiennement, elle ne supportant pas d’évoquer cette perte insupportable.

Je revois enfin Céline, un an de moins que moi, pour un motif banal. Elle a le même sourire vissé au visage qu’elle avait au collège, les mêmes yeux pétillants. Elle me raconte sa vie, ses deux enfants, le départ de son compagnon, la succession de petits boulots jusqu’à ce travail auprès de personnes âgées payé à coups de lance-pierres avec des horaires éclatés, parfois 7 jours d’affilée sans contre parties (j’ai pensé très fort à l’amie @babeth_auxi). Elle gère ses 2 enfants, son boulot et le quotidien précaire sans se plaindre, avec force et courage. Je suis impressionné et me sens encore plus privilégié de la situation qui est la mienne.

Ces rencontres, ajoutées aux courriers reçus pour m’annoncer la n-ième hospitalisation d’un membre de ma famille pour problèmes dûs à l’alcool ou aggravation d’une pathologie systémique, donnent un goût amer à ce remplacement que j’avais imaginé autrement. Mais je suis quand même content de l’avoir fait, d’abord pour aider mon médecin qui ne trouvait personne, ensuite pour avoir touché du doigt la "médecine de famille" car pour la première fois j’ai pris en charge des personnes que je connaissais de longue date, ce qui a apporté une dimension jusque là inconnue aux consultations.

Et alors, tu vas t’installer où?

C’est LA question qu’on me pose souvent en tant que médecin remplaçant. Que ce soit la famille, les collègues, les amis, les patients, chacun avec un intérêt différent: la famille pour savoir si je vais être loin d’eux, les amis par intérêt pour mon avenir, les médecins que je remplace pour tâter le terrain et voir si je ne pourrais pas m’associer avec eux ou leur succéder, et les patients et bien y’a ceux qui m’aiment bien qui aimeraient que je m’installe chez eux, et ceux qui ne m’aiment pas qui voudraient que je parte très loin (et bien sûr il y en a qui posent la question de façon rhétorique se fichant bien de la réponse)

Cette question, bien qu’importante, me paraît bien secondaire. Car pour moi la question n’est pas OU on s’installe mais plutôt COMMENT on s’installe.

Dans le "comment on s’installe" j’entends plusieurs éléments:

Le moment déjà. Grande question que de savoir quand on va s’installer. Passons le côté réglementaire de la thèse à soutenir (et à faire, oui bon…). Je veux m’installer assez vite. J’aime les remplacements, il y a un côté plaisant à changer de cabinets de temps en temps, ça fait du changement. Et puis on n’a pas à se soucier des locaux, du matériel (souvenir du billet de Jaddo qui m’a fait la découvrir), des charges à supporter… Les remplacements permettent aussi (et c’est une chance) de ne pas travailler tout le temps, de gérer son temps comme on le veut. Et surtout les patients au sujet desquels on ne comprend rien on attend gentiment le retour du médecin remplacé pour qu’il s’en occupe!

Mais malgré tous ces avantages j’ai vraiment envie de m’installer pas trop tard. Pour la place déjà! Car même si on parle de désert médical, sur mes terres la densité médicale y est encore correcte malgré des disparités, et les promotions d’internes sont de plus en plus importantes, donc des futurs confrères généralistes qui viendront je l’espère nous tenir compagnie! Pour le suivi ensuite. Pouvoir suivre mes patients, prescrire ce que je veux prescrire, ne plus avoir à renouveler des ordonnances où certains traitements ne me plaisent que moyennement. Pour ne plus avoir des patients qui tirent la tronche de ne pas voir Dr Untel mais JUSTE le remplaçant. Pour ne plus travailler avec l’organisation d’un autre mais avec la mienne…

L’élément le plus important à mes yeux est le choix de mes futurs associés. Avant de savoir le lieu, les horaires, les conditions. A quoi bon un superbe cabinet au bord de mer si on ne peut encadrer ses collègues? Peut-on profiter d’un super cabinet quand on le partage avec des associés qui vous ignorent, vous méprisent, ou travaillent complètement différemment de vous? Ou pire remettent en cause ce que vous dites sans en parler avec vous? J’ai vu des patients que je voyais pour un rhume reprendre RDV avec le médecin remplacé le jour de son retour pour que LUI il mette des antibiotiques. J’ai vu des patients vus lors d’un premier remplacement me dire " La dernière fois vous m’aviez dit que j’avais un lumbago/une contracture du trapèze/une nevralgie cervicobrachiale (au choix) mais Dr Untel il m’a dit que ce n’était pas ça mais des vertèbres déplacées" (celui-là me verra plus, NDLR!) Au fil de mes remplacements je n’ai pas trouvé le cabinet avec les associés qui me donnaient vraiment envie de m’installer, il y a toujours un petit frein qui me dit de ne pas y aller. Et hors de question de bouger d’un pouce sur ce point! La solution qui m’a donc semblé la bonne a été d’imaginer de s’installer avec un ou des médecins que je connais, pour avoir été interne avec eux ou avoir remplacé dans les mêmes endroits. Des médecins que je connais, qui aspirent à la même pratique, qui ont une idée du métier semblable. C’est donc comme ça que j’ai pensé "créer" un nouveau cabinet à plusieurs là où des médecins seuls partent ou bien sont déjà partis.

Une fois trouvé le bon moment et les bons associés, il faut penser au cabinet et son organisation. Après réflexion (et échanges avec @Dr_Foulard) sur achat des murs ou location j’en suis arrivé à la conclusion que la location, si elle est à prix raisonnable (ce qui est le cas en région rurale) est une solution intéressante. D’abord à cause de la situation instable de la médecine générale et l’incertitude de la profession. Comment sera la médecine générale dans 10 ans? Dans 20 ans? Elle existera toujours, sûrement, mais le système libéral tel qu’on le connait, sera-t-il le même? Je n’en sais rien, et je ne veux pas investir dans un cabinet sans garanties. Le côté financier est important également: pas d’endettement en début de carrière. L’absence de prêt permet aussi d’avoir une certaine liberté en cas de volonté de changement de carrière, de maladie ou autre. Même si on se sent une obligation morale envers les patients, l’absence de contrainte foncière facilite un départ. Le confort est aussi dans les travaux, la rénovation, les dégâts des eaux ou autres qui ne sont pas de notre responsabilité mais de celle du propriétaire! Et si le propriétaire est la commune c’est encore mieux. Evidemment certains veulent à tout prix acheter pour investir dans l’immobilier, c’est un choix pour l’avenir, une garantie pour la retraite. Mais je trouve la contrainte trop grande, personnellement, et je fais le choix de la tranquillité plutôt que celui du patrimoine, on ne peut pas tout avoir.

Reste alors à penser à l’organisation du cabinet: une secrétaire, indispensable, pour une meilleure qualité de travail et déléguer un maximum de tâches non médicales. Là encore, cela est un coût non négligeable, mais à plusieurs médecin cela devient rentable en terme d’efficacité et confort. Les consultations : avec ou sans rendez-vous? Définitivement avec! En gardant des créneaux d’urgence, pour parer à l’imprévu, mais les remplacements sans rendez-vous avec des salles d’attentes bondées dès 8h le matin m’ont vacciné à vie! Le tout informatisé, en réseau, pour permettre de voir les patients des uns et des autres en leur absence sans problème.

Le temps de travail doit être propre à chaque praticien, en terme de nombre de jour de travail, d’heures de travail quotidien, de la séquence consultation/visites à domicile, comme la durée d’une consultation. Je ne sais toujours pas si je préfère 15 ou 20 minutes, plutôt 20 mais parfois je change d’avis: a voir! Ce qui est sûr c’est qu’une permanence devra être assurée de 8 heures à 20 heures à tour de rôle, permettant de libérer les autres si besoin.

Une fois tout cela imaginé, la question du lieu peut se poser. La Bretagne, c’est sur. La campagne, aussi. Après il est indispensable de répondre à une demande, de s’assurer de s’installer dans un secteur où on est sur de travailler. Pas la peine de se coller à d’autres médecins, il y a du travail pour nous! Pour ce qui est accès aux spécialistes, notre région a cette chance d’avoir peu de zones très éloignée de CH ou CHU et spécialistes libéraux, donc cet aspect n’est pas trop ma préoccupation.

Voilà, l’installation à laquelle je rêve, en groupe à plusieurs médecins, en location, dans une campagne bretonne, avec mon planning, mes pratiques, mon matériel (je ne parle volontairement pas de l’aménagement du cabinet, qui me semble pour le moment loin et secondaire). Et ce rêve est en passe de se concrétiser. Je ne peux être plus précis pour le moment, mais tous les éléments dont je viens de parler, je pense les avoir trouvé. Ce n’est pas une assurance de réussite, rien n’affirme que tout se passera bien, mais en étant fidèle à mes réflexions et conclusions, je pense déjà partir sur des bases solides qui me permettront de travailler dans de bonnes conditions, pour mes patients, mes associés et moi-même. Et être heureux dans mon travail. Tout simplement.

Vivement!

Fièvre.

"Et vous avez de la température?"  "Et il a de la fièvre?"

Encore et toujours la même question, tout au long de la journée et de la semaine. Surtout en cette période toujours hivernale en terme de rhumologie, nez-qui-coulogie, je-me-vide-par-les-deux-boutologie et autre mais-ça-me-gratte-très-fort-la-gorgeologie.

Cette question simple, à première vue, ne l’est absolument pas. Une étude monocentrique ouverte non randomisée a eu lieu récemment dans un cabinet de médecine générale breton. Certes elle présente de nombreux biais, mais bon, je ne vais quand même pas me dénoncer.

Sur 40 patients vus dans la journée, une bonne moitié de pathologies rhumologiques diverses. Sur cette vingtaine de patients, seuls cinq patients ( ou parents de patients) ont pu me donner la température du malade. Après des statistiques très compliquées, par une loi du khi2, on obtient un taux de 25% de patients qui connaissent leur température.

Cette question est primordiale pour nous médecins. Elle permet rapidement d’orienter notre diagnostic et donc notre prise en charge.

Je suis très étonné de voir que les patients et les parents de patients ne prennent pas leur température, voire n’ont pas de thermomètre.

Au départ cela m’agaçait, car c’est me priver d’une information importante.

Mais aujourd’hui je suis presque (presque, hein, faut pas déconner) amusé par les réponses que je reçois à cette simple question concernant la température, et plus globalement sur les phrases entendues en rapport avec la fièvre.

Voici quelques catégories de réponse:

Les malchanceux : "Oh vous savez, j’ai voulu la prendre, j’ai essayé hein, mais mon thermomètre vient de rendre l’âme!" ou alors une variante (des fois ça doit être vrai, des fois) "Oh ben pas moyen de mettre la main sur mon thermomètre, je sais pas où j’ai bien pu le mettre" (ton chien l’a mangé?)

Les thermo-maman-mètres: le classique "oh je crois pas qu’elle en a de la fièvre" en mettant la main sur le front ; "quand elle a les joues rouges c’est qu’elle fait 40!"

Les "bien tenté quand-même": "J’ai eu de la fièvre" – "Ah bon combien" – "Euh dans les 39!" -  "Mouais…" ; " Oui j’ai eu de la fièvre, je sais plus combien mais oui" ; et dans le désordre les "j’étais fiévreux" "j’ai eu chaud" "j’ai transpiré" "j’étais bizarre" "j’ai sué"… synonymes de fièvre.

Les sans-fièvre: "Nan mais elle fait jamais de fièvre ma fille" ; " Ah mais 37.5 pour elle c’est de la température!"

Les automédiqués: "J’ai commencé le Clamoxyl qu’on m’a donné la dernière fois pour faire baisser la fièvre" (oui mais non)

Les non médiqués: "J’ai pas pris de doliprane docteur, pour vous montrer ma fièvre" (promis on voit croit si vous nous le dites!)

Les parents maudits: "elle ME fait ENCORE de la fièvre!"

Et le meilleur de tous: "Sa fièvre? C’est normal, c’est les dents!"

Bon, la prochaine fois, prenez-là!

C’est vous qui voyez.

Convaincre.

Informer d’abord, bien sûr, mais pour convaincre, ensuite.

On apprend par mimétisme en observants nos aînés, au gré des différents stages, à convaincre le patient d’accepter "ce qui est bon pour lui".

Mais attention, malheureux, ici point de paternalisme! Le gros mot!

On n’impose plus au patient des examens ou des thérapeutiques, non non, c’est du passé c’était au siècle dernier, au millénaire précédent même!

Paternalisme. L’épouvantail. Le mot cité en contre exemple, qu’il est de bon ton d’abhorrer, mais qui en pratique se croise tous les jours dans les services hospitaliers ou cabinets libéraux de nos villes et nos campagnes.

Les grandes idées, les grands principes édictés nos premières années en cours d’éthique, entre autre, à grands coups d’article 36 du code de Déontologie ou de "Loi du 4 mars 2002" , sont malmenés par la suite par la réalité du terrain.

J’ai agi ainsi, comme beaucoup, en tant qu’externe puis interne, en informant du mieux possible le patient sur ce qu’on allait lui faire, mais avec deux lacunes importantes dans la manière de faire : différentes alternatives pas souvent (ou pas assez) exposées, et consentement bien souvent considéré comme allant de soi, le patient n’osant pas souvent remettre en cause ni même demander des explications sur des décisions médicales.

De façon stéréotypée ça donne des phrases du genre "Bon, madame Coronaire, vos symptômes et vos examens montre que des artères de votre cœur sont peut-être bouchées, on va vous faire une coronarographie demain" Et la dame on lui a demandé son avis?
"Bon, madame, c’est le moment de faire votre mammographie" Fichtre, si elle y va pas la dame, on la dénonce?
…

Cette attitude des soignants peut trouver sa source dans une envie de bien faire, d’apporter au patient tout ce qu’il est possible d’apporter; ça peut être aussi par "flemme", manque de temps, ou manque de volonté de prendre le temps nécessaire à donner des explications; enfin la raison est parfois la volonté du médecin de faire ce qu’il veut, faire la procédure ou prescrire le traitement de son choix, et ne pas être désavoué par un patient qui refuserait ses recommandations.

Moi, dans tout ça, j’ai beaucoup évolué sur mon attitude vis a vis du patient, des soins que je peux lui proposer et ce qu’il accepte finalement.

Au début de mon internat je supportais mal qu’on puisse refuser ce que je proposais, mélange de blessure narcissique, de sentiment d’échec, mais aussi de sentiment de manque d’autorité médicale, moi le médecin qui est celui qui sait, qui doit décider.

Progressivement j’ai changé de point de vue, au gré de rencontres, de situations cliniques particulières, et je laisse aujourd’hui le patient décider ce qu’il veut, en l’informant du mieux possible, et en respectant son choix. Ce n’est pas toujours facile, il fait souvent mettre son ego de docteur de côté, avaler ses fiches de recommandations, et suivre le patient dans son choix. Et même si aujourd’hui je suis au clair la dessus, que souvent le patient est agréablement surpris de m’entendre dire "c’est vous qui voyez" et que ça permet des discussions très intéressantes, il y a des fois où c’est plus difficile que d’autres.

Le plus difficile est de se demander si le patient en face de soi a bien tout compris, a pris sa décision en étant bien conscient des conséquences de son choix. Car si le paternalisme n’est pas une solution, est-il toujours bon de laisser toutes les clés au patient?

Bien sur la réponse est entre les deux, le tout est de trouver où mettre le curseur pour être au clair avec soi même et le mieux traitant possible avec ses patients. Pas toujours évident, mais le réglage s’affine de jour en jour.

Grand bain.

Voilà, c’est fait, j’ai plongé dans le grand bain. Sans pince nez ni brassards.

Cela fait deux mois maintenant que je suis médecin généraliste remplaçant. A la campagne et tout, un médecin comme était mon docteur à moi de quand j’étais petit!

Mais qu’il paraît grand le bassin quand on y est seul, sans coéquipier, sans coach ni maître nageur pour nous entourer!

Qu’il est confortable de travailler sous la responsabilité d’un "chef", épaulé par des infirmières, des co-internes, des spécialistes de tout genre à proximité quand on est à l’hôpital! Utile pour le travail, enrichissant tant sur le plan professionnel que personnel, relations confraternelles et/ou amicales, le travail en "groupe" a du bon (et parfois du moins bon, d’accord…).

Que c’est plaisant au cours du stage chez le praticien d’être assis à coté du médecin, au départ, de le regarder faire, en se disant au cours d’une consultation sur deux (parfois une consultation sur une!) "Mon Dieu qu’aurais-je fait dans ce cas là?" et de voir le prat’ exercer son métier, expliquer sa démarche, en se nourrissant de chaque information transmise! (private joke: non je ne parle pas de toi @matt_calafiore en parlant de Dieu).

Que c’est rassurant de sentir la présence bienveillante de ce même maître de stage lors des premières consultations que l’on mène, dans cet étrange trialogue (un dialogue à trois quoi!) où en posant une question au patient en le regardant dans les yeux, on le voit regarder le maître de stage à côté de soi. Les questions hésitantes que l’on pose que le MDS précise, les réponses qu’on ne sait donner qu’il apporte au patient (à ce titre j’adorais les réponses que faisait mon MDS, en mêlant l’information au patient et la formation à l’interne, l’air de rien… Je l’adore ce médecin!)

Puis un jour "Plouf", on se jette, mi excité mi angoissé, dans le grand bain de la médecine générale, seul dans son slip de bain, face aux patients, face à ses insuffisances aussi, les problèmes rencontrés étant pour certains à 1000 lieues de ceux rencontrés auparavant! (à noter que je n’ai pas fait de stage ambulatoire dit SASPAS, ni remplacements pendant l’internat, un peu par choix, un peu par impossibilité).

Ces premiers remplacements ont été l’occasion de voir différentes façons de travailler: en groupe / seul, informatisé / dossiers papiers, secrétariat ou non, de 20 à 50 patients par jour. Ca permet de se faire une idée sur ce qu’on aimerait comme exercice plus tard, et ce qu’on aimerait pas!

Ca m’a permis aussi de vivre des situations parfois cocasses:

Je comprends pas, le lecteur de carte vitale a marché jusque là! [bruit] Ah là c’est tout le logiciel qui bloque [bruit] CTRL+ALT+SUPPR… Rien… CTRL+ALT+SUPPR… Rien. "Allo Dr Remplacé? Ca déconne l’informatique" -  "Ah bordel de p*** de m*** de logiciel de b*** débranche moi tout ce m***" Ah oui c’est reparti!

"Allo Mr Untel? votre rue n’est pas dans mon GPS. Dites moi où je dois aller après le pont?" – "A droite, puis c’est la dernière maison sur la droite 500 mètres plus loin" – "Allo j’ai fait comme vous m’aviez dit je suis devant le cimetière" – "Mais non! A droite après le pont puis…" Il m’a répété 4 fois la même explication, mais c’était à GAUCHE après le pont, 20 minutes de perdues!

En examinant une enfant, amenée par le grand père, qui manifestement n’avait qu’une rhino : " J’espère que c’est rien, les parents sont contre les médicaments, je n’ai pas dit que je venais vous voir" Ouf, une rhino… "Mais au fait, on va quand même  le dire aux parents hein?!"

Arrivant en visite pour "fatigue intense, antécedent de cancer du col de l’utérus" : "Bonjour, Madame Asthénie est là?" – "Cest ma mère, je vais la chercher, elle est dans ses box à soigner ses chevaux depuis tôt ce matin" Bien bien bien.

Patiente qui sort deux ordonnances et deux cartes vitales : "Voilà, c’est juste pour renouveler mes médicaments et ceux de mon mari" Je regarde l’ordonnance : traitement neurologique et cardio vasculaire lourd. "Mais madame, ce n’est pas possible, je dois le voir!" – "Ah bon?" Avec ceci ce sera tout?

"Le pharmacien m’a dit de vous demander une ordonnance pour le vaccin homéopathique contre la grippe" (J’ai pensé très fort à @docdu16) Oui mais non.

"Docteur, là il me faut un traitement de cheval" – "dommage que je ne sois pas vétérinaire!" On a ri puis on a convenu que n’étant qu’un homo sapiens sapiens un traitement par paracetamol et serum physiologique lui serait suffisant.

"Bonjour docteur, je viens pour faire ma saignée" Diantre, je m’en vais de ce pas vous extraire ces mauvaises humeurs! (N’empêche que loin de tout, ça évite des kilomètres au patients, et ça laisse du temps pour causer)

Mais aussi et surtout il y a eu des dizaines de mamans rassurées par un diagnostic bénin, de la prévention, de l’éducation, des discussions autour du dépistage de certaines maladies après 50 ans, des patients en rémission de cancer qui arrivent avec des nouvelles rassurantes de spécialistes d’organe ou de radiologues.

Et aussi des débats animés avec certains patients réticents à des prises en charges nécessaires ou à une hospitalisation (ce sera l’objet d’un futur billet je pense), des soutiens psychologiques à des patients qui n’ont plus que leur médecin pour parler, des suivis de maladies professionnelles (les fameuses tendinopathies de coiffe, épicondylites, lombalgies…) avec des patients abîmés par le travail qui alternent travail et arrêt quand le corps ne suit plus (en particulier les patients de plus de 55 ans, qui craignent d’être déclarés inaptes et licenciés).

Sans oublier la famille, le soir de noel à 18 heures, qui vient pour la petite de 3 semaines qui a presque 39° de température. Papa et maman sont endimanchés, les 2 grands enfants ne parlent que du Père Noel qui va arriver… La douche froide quand il a fallu leur expliquer d’aller aux urgences "blablabla prise de sang blablabla plus prudent blablabla sûrement rien blablabla mais on doit être sûrs"

Voilà, après quelques remous me voici lancé dans ce beau métier, avec autant d’envie qu’il y a 10 ans quand j’ai commencé médecine. Avec de l’amour et de l’enthousiasme, pour ma discipline et les patients. En espérant que je garderai longtemps la flamme.

Pour continuer dans le monde des Bisounours, lisez les derniers billets de Docteur Gécé, Borée et Doc Bulle!

EHPAD.

Coup de projecteur sur la problématique des maisons de retraite (EHPAD) au détour d’un fait divers ma foi choquant : une nonagénaire expulsée de son EHPAD pour des impayés depuis un an. L’information fait les grands titres, les politiques s’en mêlent (Michèle Delaunay, la ministre des personnes agées) et les gérants de l’EHPAD sont lapidés sur la place médiatique.

Loin de moi l’idée de cautionner un tel geste, mélange de brutalité, d’inélégance, d’illégalité (?) tout à fait révoltant en cette période hivernale au vu de l’âge de la dame. Mais certains points doivent être précisés.

Concernant l’affaire en question, il faut préciser que les impayés d’un an avaient donné lieu à un jugement du tribunal pour récupérer les sommes dues, en vain; le fils, gynécologue en clinique, avait même entrepris des démarches avec un avocat pour faire retarder l’exécution de la sanction.

Le fils en question, qui gère les affaires de sa mère, avait été prévenu à plusieurs reprises semble-t-il que devant cette situation il avait été décidé que Madame allait retourner auprès de sa famille. La suite de l’histoire est malheureuse.

On crie sur la maison de retraite, OK, mais cela ne choque personne que ces messieurs dames ne paient pas depuis un an? De quel droit? Les informations données laissent penser que et la résidente et ses enfants ont les moyens de payer mais ne veulent pas le faire: scandaleux! Pourquoi les autres résidents devraient s’acquitter du loyer, peut-être avec difficulté, alors qu’eux préfèrent passer par des avocats pour ne pas payer?

L’article 205 du code civil est clair sur l’obligation envers ses parents. C’est lamentable de ne pas subvenir aux besoins financiers de ses parents quand on le peut! Ayant travaillé auprès de patients Alzheimer pendant 6 mois, je peux dire avoir vu nombre de familles modestes, très concernées, se démener pour pouvoir payer chaque mois la résidence de leur proche.

J’attends que les journalistes abordent ce point là dans les jours prochains, pour mettre la lumière sur ces "vieux" délaissés par leurs enfants.

Autre détail qui m’embête dans cette histoire, c’est que les raisons de se plaindre des EHPAD sont nombreuses mais que là on se focalise sur un établissement qui ne cherche qu’à récupérer ses sous, ce qui est normal.

Parlons des prix qui sont parfois le triple de la pension des résidents! Parlons des enfants les plus pauvres obligés de vendre les biens de famille pour régler la note! Parlons des personnels soignants en nombre insuffisant et qui, malgré la meilleure volonté du monde, ne peuvent qu’être maltraitants par manque de temps! (Comment faire la toilette d’une personne âgée en 5 minutes ? Soit on la brusque, soit on fait mal la toilette)

Comment les autorités tolèrent-elles un encadrement soignant aussi faible au vu des millions brassés par les grands groupes qui se partagent le pactole des EHPAD?

Commençons par 1) faire un point sur les tarifs 2) faire un point sur l’encadrement… et on n’aura déjà fait beaucoup pour nos anciens.

Pilule.

Ca y est, c’est reparti. Les médecins, ces salauds, ont encore empoisonné la population. Et grâce aux journalistes toujours sur le front de l’information on apprend aujourd’hui que les pilules de 3ème et 4ème génération présentent des risques pour la santé. Merci à eux.

Cette histoire de pilule est semblable à toutes les pseudo révélations grand public qui font les choux gras de la presse et permettent aux autorités de se brosser.

D’abord une poignée de scientifiques, puis des "relayeurs" d’information médecins ou autres parlent d’un problème posé par un traitement ou une pratique (Médiator, nouveaux antidiabétiques, vaccinations, dépistage de cancers, pilule…); des informations circulent dans des blogs, sont publiées dans des revues comme Prescrire etc.

Ensuite levée de boucliers des spécialistes et experts de tout poil, voire des firmes pharmaceutiques elles même, pour défendre la molécule ou la pratique remise en cause. Il n’y a qu’à relire les écrits des partisans du dépistage du cancer de la prostate, ou les recommandations sur la prise en charge du diabète de type 2 abrogées depuis. Les "lanceurs d’alerte" sont traînés dans la boue, méprisés, marginalisés et très peu audibles de la population faute de relais d’information.

Pendant ce temps les autorités (HAS ANSM Ministère…) jettent un oeil distrait sur le sujet, en évitant de froisser les puissants lobbies politiques ou financiers, et laissent faire.

Arrive un fait divers, un procès, un effet indésirable grave ou autre, amenant avec lui des caméras, des journalistes, qui découvrent 5, 10 ou 15 ans après un problème longtemps connu mais relayé ni par les autorités ni par eux même. Commencent alors les reportages, articles dans les journaux, interviews. On donne (enfin) la parole à ceux qui depuis des années exprimaient des réserves ou des craintes sur des traitements.

Mais là où ça me met hors de moi, c’est de voir tout à coup des hordes de commentateurs taper sur une profession dans son ensemble, en lapidant ces irresponsables médecins (souvent généralistes tant qu’à faire) alors que pendant des années rien n’a été fait pour éviter ces problèmes.

La ministre actuelle et ses prédécesseurs, sur le sujet de la pilule en particulier, ont tout fait pour la diffuser à grande échelle, en favorisant sa délivrance, en la banalisant ainsi.

Les journalistes qui aujourd’hui se font du médecin doivent être les même qui hier regrettaient la fin du remboursement prochain des pilules de 3ème génération.

Et les patients ne sont pas non plus exempts de responsabilité. Si on fouette les médecins sur la place publique (ce qui est mérité parfois), je pense qu’il faut avoir le courage de temps en temps de dire aux patients que leur double discours est parfois déstabilisant pour ne pas dire malhonnête.

Les patients arrivent parfois avec des idées bien arrêtées, des demandes très fortes. Tout le monde est d’accord que les antibiotiques c’est pas automatique, sauf que "oui mais MOI docteur, y’a que ça qui me soigne ma bronchite". Je n’ai pas connu la période pré Médiator, mais j’imagine bien que certains patients suppliaient leur médecin pour avoir le médicament qui fait maigrir. Pour la pilule c’est pareil. Les demandes pour telle ou telle pilule contre l’acné ou autre sont fréquentes (enfin l’étaient) et malgré l’information donnée il est parfois difficile de convaincre.

Toujours est-il que nous sommes sauvés, M. Maraninchi le DG de l’ANSM a décidé de réserver la prescription des 3G et 4G à certains spécialistes… A qui? Aux gynécos? Aux dermatos? Mais ce sont déjà eux qui en sont les grands prescripteurs. Quelle blague, quelle supercherie!

Je me rappelle avoir entendu des gynécos, à l’hôpital, dire "tiens minidril, la pilule des généralistes" concernant la contraception d’une patiente, donc il vont avoir LEURS pilules 3G et 4G à eux, ils doivent être satisfaits.

En tout cas cette histoire aura une implication bénéfique pour nos consultations futures: il sera inutile de débattre des heures pour refuser une Diane ou une Jasmine, le battage médiatique va tellement effrayer les patientes… (avec le risque, a l’inverse, de voir des patientes craindre toute pilule a l’avenir ou arrêter des pilules en cours)

Allez, maintenant il n’y a plus qu’à attendre le prochain AVC sous pseudoéphédrine contenu dans un médicament pour le rhume pour avoir de nouvelles envolées journalistiques.

Pour terminer ce billet d’humeur qui ne présente aucune référence et ne ressemble en rien à un texte médical, je vous invite à lire les billets des excellents @docdu16 ou D. Dupagne sur leurs blogs respectifs. Depuis bien longtemps ils parlent du risque des pilules de 3ème et 4ème génération.

Pas ce soir…

"C’est pas vrai, c’est encore Paul qui vient sans rendez-vous! Mais merde à la fin!"

C’est avec ses mots que mon maître de stage (prat’) ferme la porte qui sépare le cabinet où nous nous trouvons de la salle d’attente qui grouille de monde, période de rhumes grippes et gastros en tout genre oblige. Les consultations sont uniquement sur rendez-vous, mais une "urgence" en début d’après-midi nous a sacrément retardés et la salle d’attente s’est remplie, sans "lapin" salvateur pour nous aider un peu.

Ce prat’, je pense que c’est moi en plus vieux. Drôle, têtu, râleur mais très gentil (ça va, on peut se donner quelques qualités!). Et vraiment très humain avec ses patients mais aussi les jeunes Padawans qu’il reçoit en stage chez lui. On se ressemble au point que certains patients lui demandent en plaisantant "Ah, votre fils reprend le cabinet?"

En fermant la porte, donc, il m’explique que ce patient est un de ses plus vieux patients, qu’il suit depuis 30 ans, et qui n’a jamais intégré le passage au "tout rendez-vous" depuis maintenant 10 ans. Il l’apprécie, ont des loisirs en commun à propos desquels ils échangent volontiers au cours des consultations. Et sa façon d’arriver constamment sans être attendu est parfois source de plaisanterie. Il a l’habitude de s’arrêter au cabinet à chaque retour de "la ville", en particulier quand il revient de voir un spécialiste (cardiologue pour suivi d’une vieille hypertension artérielle, pneumologue pour une bronchite chronique stable); comme dit l’expression "il a vu de la lumière il est entré!"

Mais pas ce soir. Il est tard. Et à chaque ouverture de porte, la classique levée d’yeux qui se dirigent vers nous, emplis d’un mélange de lassitude et de reproche, devient de plus en plus pesante. Chacun sait son ordre de passage à venir, car chacun s’est bien renseigné sur l’heure de rendez-vous prévu pour tous les patients de la salle d’attente.

Mon prat’ me dit alors que là, vraiment, ça devient insupportable et qu’il est vraiment temps de lui dire. Il ouvre la porte, se dirige vers le pauvre Paul qui l ‘accueille d’un discret sourire.

"Mais Paul, ça fait combien de fois que je te dis de prendre rendez-vous? Tu as vu le monde qu’il y a dans la salle d’attente? Tu as vu l’heure? Mais c’est pas possible merde!"

…

"J’ai un cancer putain!"… dans la salle d’attente. A l’écart des autres patients certes, mais les mots sont si forts que tout le monde perçoit les mots ainsi lâchés.

Silence. Regards. J’ai chaud. J’ai froid. Mon coeur s’accélère très légèrement et je sens mes joues se teinter de rouge. Malaise général, on fait entrer le patient.

Il nous explique. Il rentre juste de LaVille, il a bénéficié d’une fibroscopie bronchique qui a retrouvé une lésion plus que suspecte, le pneumolgue l’a préparé au diagnostic de néo et malgré l’absence de résultats de biopsies pour le moment il semble que le doute soit mince. Tabagisme actif de longue date, perte de poids discrète…

Mon prat’ se rappelle alors le rendez-vous de pneumo suivi d’une convocation pour la fibroscopie mais il ne s’était pas attendu à ça. Surtout pas à ça. Pourquoi ce soir. Pourquoi?

La consultation se déroule tant bien que mal, nous n’avons pas grand chose à lui dire si ce n’est "attendons les résultats pour être sûr"… Lui nous parle déjà de sa ferme, son associé, sa femme, ses enfants… (En l’écrivant je ressens les même frissons qui me parcouraient à ce moment là)

On termine la consultation, les deux hommes se serrent longuement la main, une tape sur l’épaule, une tape sur le dos. Mon prat’ lui présente ses excuses pour "l’accueil", Paul lui présente les siennes. Rendez-vous est pris pour la semaine suivante.

Pourquoi?

On referme la porte. Mon prat’, qui avait tenu son rôle de médecin durant toute la consultation, se décompose. Comment cela a-t-il pu arriver? Pourquoi ce soir? Pourquoi Paul? Et merde, Paul a un cancer, son patient de 30 ans, toujours en forme. Et lui, il l’a engueulé. Juste aujourd’hui.

On en discute. Il est abattu. Il vient en 30 minutes de passer de la fatigue à l’abattement, en passant par la colère, la tristesse et les remords. C’était pas le soir, pas le moment. Et pourquoi s’être emporté lui qui ne fait jamais ça?

Cette consultation reste comme le moment où j’ai été le plus mal a l’aise dans ma jeune carrière. J’y ai repensé souvent. Encore aujourd’hui, même si ça fait presque deux ans. Mon prat’ lui n’en a pas dormi pendant des jours. Il en a été très affecté. Ce qui est rassurant ma foi, s’en foutre aurait été anormal.

Je ne sais pas ce qu’est devenu Paul, mais je vais bientôt le savoir car je remplace mon ancien prat’ pendant 10 jours. Et malgré cet évènement malheureux dans mon stage, j’ai trouvé en ce médecin le praticien que je voudrais être plus tard. Il le sait, notre rapport a dépassé celui de maître à élève. J’ai énormément de respect pour lui. Et pour tout ce qu’il m’a appris et apporté, je profite de ce billet pour simplement lui dire merci. De tout coeur. Merci.

Ding Dong!

Ma dernière garde d’interne aux Urgences, octobre dernier.

Un vendredi soir, dans un hôpital périphérique breton.

J’aime ce service d’Urgences que je connais depuis trois ans car on y traite pendant une même garde la médecine, la chirurgie, la pédiatrie, la psychiatrie et il dispose d’un déchocage et d’un SMUR (les hôpitaux les plus gros scindent les urgences "urgences médicales" "urgences pédiatriques"…).

1h du matin, l’heure raisonnable pour commencer à ressentir la fatigue et la faim, la sénior de garde nous signale à mon collègue interne et à moi qu’elle va réchauffer un succulent repas préparé rien que pour nous (oui, c’est un amour de chef).

Les patients dans les box sont tous vus, les uns attendent de monter dans un service, les autres viennent d’avoir leur prise de sang ce qui nous laisse 45 à 60 minutes devant nous. Sauf si…

Ding Dong! Oui oui, une belle sonnette à l’entrée des urgences, car la nuit il n’y a pas d’infirmière d’accueil et d’orientation.  Cette  sonnette que tu apprends à détester car elle t’annonce un nouveau patient. Tu la détestes surtout car elle te donne cette légère tachycardie, désagréable, et cette gène péri-ombilicale, que tu sais être l’appréhension, l’anxiété de te demander "Merde qu’est-ce que ça va être? Grave ou pas?"

La double porte s’ouvre. L’infirmière revient accompagnée d’une femme avec un enfant dans les bras, a vue de nez 18 mois, endormi. Mon co-interne et moi nous regardons. Ce regard, en silence, suppliant l’autre de se dévouer. Et l’infirmière: "Tiens MédGé, de la pédia c’est pour toi!"… Oui bon, ça fait plaisir qu’elle me dise ça, mais là euh bof. J’ai faim!

Histoire de gagner du temps je pars dans le box directement avec la mère et son fils, prends le dossier et la fais s’assoir en jetant un oeil sur le petit Enzo qui dort. Je lui demande de me raconter ce qui l’amène en feuilletant le carnet de santé qu’elle me tend, grossesse sans particularité, pas d’antécédent notable, vaccins à jour. Et en l’espace de 5 minutes j’ai eu le droit à un condensé de plusieurs des réflexions qui m’agacent, même si cette femme est charmante et le dit sans penser à mal.

"Alors il y à une semaine Enzo a commencé a avoir de la fièvre, 38°5-39°. J’ai appelé le pédiatre qui ne pouvait le voir avant le lundi et…" – "Euh… vous avez appelé votre médecin traitant?" – "Bah non, pour Enzo je ne vois que le pédiatre, je préfère! Alors le weeek-end la fièvre ne baissait pas malgré le paracétamol. Le lundi on a vu le pédiatre mais c’était un remplaçant! il ne lui a donné que du paracétamol et de l’ibuprofène!" J’avais déjà lu dans le carnet de santé l’observation du-dit pédiatre "hyperthermie, rhinorée claire, auscultation normale, tympans RAS. Bon tonus, sthénique. Traitement symptomatique. Consignes" Je défends mon confrère en lui disant que son attitude est logique et raisonnée mais elle n’est pas convaincue. "Oui et bien le lendemain il s’est mis à ne presque plus manger et boire et à beaucoup dormir. La fièvre ne baisse pas et il est gêné pour respirer! Et la je viens car il a une conjonctivite, c’est pour ça que je viens il a les yeux tout collés!"

Ouh là ouh là. Faisons le point: Le MG qui ne peut s’occuper de son enfant, la plainte voilée de la non prescription d’antibiotiques, le remplaçant mal considéré. Et maintenant elle vient pour une conjonctivite! Un vendredi soir!

La fatigue, la faim, l’agacement causé par son discours, le motif "il a les yeux collés" éteignent en moi les alarmes pourtant allumées. En demandant à la maman de le déshabiller pour prendre les constantes et l’examiner les éléments noyés au milieu de la phrase reviennent à mon esprit et la synthèse se fait "Donc il a de la fièvre depuis une semaine et ça fait 72 heures qu’il ne mange ou boit presque plus?" – "Bah oui, aujourd’hui il a dormi presque tout le temps. Mais il a les yeux collés!" Chiotte. Mode C’est-Une-Rhino-Prenez-Du-Doliprane désactivé.

J’appelle ma copine infirmière qui est près du box et lui demande de prendre les constantes rapido pendant que je commence à l’examiner. Peu sthénique, polypnéique, tirage inter-costal, balancement thoraco abdominal, bruits du coeur rapides… "Pouls 150, Température 39°, TA: 10/6, Saturation 76%" . "Quoi? Mets une autre électrode!"  "75%!" "Bon, scope, prépare de l’oxygène, on le perfuse, bilan sanguin… et j’appelle la sénior!" Pendant qu’elle arrive j’ai le temps de finir mon examen: crépitants bilatéraux, otite moyenne aiguë droite.

La sénior arrive, on part à la radio, pneumopathie bilatérale, elle fait antibiothérapie, aérosols, l’oxygène est en place, les constantes sont surveillés de près, le pédiatre d’astreinte est appelé et arrive dans la foulée, la maman est informée. Après poursuite de l’oxygénothérapie et des aérosols le pédiatre décide un transfert au CHU aux Soins intensifs car la saturation reste péniblement autour de 90%. Le SMUR pédiatrique arrive, bonjour, transmissions, bon retour, merci, au revoir. Il est 4 heures.

Je n’aime pas l’urgence. Pas les urgences hein, l’urgence. Le cas grave, la situation qui peut dégénérer en peu de temps, les déchocages qui moi m’effraient mais qui excitent l’amie @Docadrénaline (qui l’écrit si bien dans son blog). Je trouve ça intéressant sur le papier, je sais la théorie, mais je ne suis pas à l’aise, encore moins quand le sénior n’est pas juste à côté de moi.

J’aurais donc eu sur ma dernière garde une maman qui vient pour une banale conjonctivite chez son gamin avec un discours agaçant, et un transfert en réa d’une détresse respiratoire sur pneumopathie bilatérale hypoxémiante. Pour le même patient. Mon cher Enzo, je te félicite de m’avoir doublement agacé ce soir là. Et après avoir appelé la réa le surlendemain, je te félicite sutout de t’en être bien remis!!

NB: rhinorée= nez qui coule ; sthénique= en forme ; polypnéique, tirage, balancement=signes qu’il ne respire pas bien, respire vite, avec le ventre, la peau se creuse entre les côtes ; saturation = taux d’oxygène dans le sang norme 100% ; scope = surveillance continue du pouls, du coeur… ; pneumopathie = infection pulmonaire ; déchocage= patient bien mal en point et lieu où on s’en occupe.